太仓大病再保险模式”其实并不属于再保险

　　2014 年11 月，笔者赴江苏省太仓市就该市开展的“大病保险”进行了专题调研。发现当地居民都将这种“大病保险”称为“再保险”，在太仓人社局的宣传栏中也有“什么是再保险”、“2011 年度再保险筹资标准”、“再保险补偿比例”、“享受再保险待遇的起付标准”等字样，但仔细分析该模式，却发现所谓“太仓大病再保险模式”其实并不属于再保险。 

　　根据当地社保机构与保险公司介绍，2011 年7 月，太仓市人社局通过公开招投标的方式，与中国人保健康保险股份公司江苏分公司苏州中心支公司签订了“太仓大病再保险”协议，确定大病保险在基本医保“保基本、广覆盖”基础上，通过“保负担、济重病”进一步提升保障层次，为单次住院自负1 万元以上或单次住院自负不满1 万元而年度累计超过1 万元的参保群众，按照53%-82% 分级累进标准予以补偿，上不封顶。合作双方成立了联合办公室，社保局医保经办机构开设了专门服务窗口，并指导商业保险机构开发了与基本医保待遇结算配套的“大病再保险”业务经办信息软件，凡大病医疗费在基本医保报销后，符合享受“大病再保险”补偿的，再由商业保险机构予以结算支付。两家在一起联合办公，窗口也开设在一起，在太仓医保结算窗口旁边，并排竖立着再保险的结算窗口。

　　然而，笔者的调研发现，这种所谓的“再保险”却完全不符合再保险的常识：

　　第一，再保险是保险人在原保险合同的基础上，通过签订分保合同，将其所承保的部分或全部风险责任向其他保险人进行再次保险的行为，这种风险转嫁方式是保险人对自己承保的原始风险进行转嫁，可视为保险人的保险。因此，再保险是以原保险人承保的风险责任为保险标的，以原保险人的实际赔款和给付为摊赔条件的，其保险责任、保险金额、保险期限等，都必须以原保险合同为基础。然而，在太仓大病再保险中，作为原保险人即人社局负责的基本医疗保险的支付范围是基本医保制度“三个目录”内的医药费用，而大病保险却突破了“三个目录”的限制，将自费部分纳入大病保险的支付范围，它体现了对大病患者的“照顾式”保障，却违背了再保险与原保险的责任应当完全一致的基本法则。

　　第二，根据再保险合同，原保险人将其所承保的部分风险责任转移给再保险人并向再保险人转分再保险费，当该风险成为实际损失时，再保险人必须分担其约定分保部分的损失。而太仓大病再保险却是太仓市社会医疗保险机构将社会医疗保险统筹基金按一定比例标准划拨(城镇职工每人每年50 元，城乡居民每人每年20 元)给商业保险机构，对同时发生的住院大额自付医疗费用超过社会基本医保报销限额部分，再由商业保险机构报销一部分。简言之，“太仓模式”=居民医保划出一块基金+商保公司运作+ 第二次报销。这个模式并不是在医保报销限额之内从再保险承保人处摊回其承担再保险风险部分。因此，将其称为再保险，实在是张冠李戴。

　　第三，再保险是原保险人与再保险人之间订立再保险合同的经济行为，体现原保险人与再保险人之间的经济关系或法律关系，再保险人无权向投保人收取保险费，被保险人也无权向再保险人索赔。当合同约定的损失发生时，只能由原保险人向再保险人索取赔款。而太仓大病保险的保费是在基本医保统筹基金中提取，由太仓市人社局向人保健康太仓支公司一次性缴费，表面上看，是从原医保保费中划分一部分给商业保险公司，但其并不含任何分保的成分。因为当发生社会医疗赔付(报销)事件时，是保险公司直接给被保险人员(参保人员)报销，而非社保机构从保险公司摊回其应摊回的部分。事实上，从业务流程来看，也非再保险。如，人保健康太仓支公司在社会医保机构开设了专门服务窗口，单次住院自负费用超过1 万元的案件，以太仓市社会基本医疗保险结算后的系统数据为依据，生成理赔数据后，通过太仓市社保管理网络系统及时通知到受益群众，在大病保险结算窗口及时受理日常案件，受理后经确认，理赔款汇入受益群众云南旅游。对于单次住院自负不满1 万元而年度累计超过1 万元的案件，在结算年度完成后，通过医保中心信息系统与大病保险结算信息系统对接，合并统计，一次性结算，通过社保管理网络系统集中受理、集中通知、集中赔付。这个赔付流程与商业再保险中被保险人不能直接向再保险人索赔的原则也相违背。

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